机动车驾驶人身体条件证明 姓 名 性别 出生日期 国 籍 身份证明名称 号码 申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号 档案编号 照片 申 告 事 项 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况 □器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕 □癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 医 疗 机 构 填 写 事 项 身高(cm) 辨色力 (医疗机构章) 视 力 左眼 是否矫正 □是 □否 右眼 □是 □否 年 月 日 听 力 左耳 上 肢 左上肢 右耳 右上肢 躯干和颈部 下 肢 左下肢 右下肢 申请人签字: 医生签字: 请见表格 。
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发布时间:2023-05-24 11:37责任编辑:段小雨关键词:驾驶证,体检
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